Formulario de inscripción de pacientes Formulario de inscripción de pacientes Formulario de inscripción de pacientes "*" señala los campos obligatorios Información al paciente *Todos los campos son obligatoriosSaludo*Sr.Sra.Sra.Dr.Nombre*Apellidos*Fecha de nacimiento* MM barra DD barra AAAA ¿Inscribir a un niño?* Sí No Persona responsable de la cuenta*Se requiere otro consentimiento paterno* Sí No Nombre de la madre*Empresa Tel*Nombre del padre*Empresa Tel*Información de contactoEnvía un correo electrónico a* Teléfono de casa*Teléfono móvil*Teléfono del trabajo*Dirección* Dirección Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de los Estados UnidosVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Provincia Código Postal En caso de emergencia, notifícalo:Nombre*Relación*Teléfono de casa*Teléfono móvil*Teléfono del trabajo*Opciones de contactoPrefiero los recordatorios de citas por* Teléfono SMS (TEXTO) Envía un correo electrónico a ¿A quién podemos dar las gracias por recomendarte?*¿Algún otro miembro de tu familia es paciente de nuestra consulta?* Sí No Enumera a todos los miembros de la familia*Información sobre el seguro* Sí, el seguro se aplica a mí No, el seguro no me afecta Rellena lo siguiente si tienes seguro dentalNombre del asegurado/suscriptor*Fecha de nacimiento* MM barra DD barra AAAA Relación del paciente con el abonado* Auto Cónyuge Niño Lugar de trabajo*Compañía de seguros*Política/Grupo #*Certificado/ID #*Autorizo la divulgación al administrador de mi plan de beneficios dentales de la información contenida en las reclamaciones y/o predeterminaciones* Sí Historial médico La siguiente información es necesaria para que podamos proporcionarte la mejor atención dental posible. Toda la información es estrictamente privada y está protegida por la confidencialidad entre médico y paciente. El dentista revisará las preguntas y te explicará las que no entiendas. Por favor, rellena todo el formulario.¿Estás recibiendo tratamiento por alguna enfermedad en la actualidad o en algún momento del último año?* Sí No No estoy seguro/Tal vez ¿Cuándo fue tu última revisión médica?* MM barra DD barra AAAA ¿Ha habido algún cambio en tu salud general en el último año?* Sí No No estoy seguro/Tal vez Especifica*¿Tomas algún medicamento con o sin receta, o suplementos de hierbas?* Sí No No estoy seguro/Tal vez Enumera y proporciona las dosis. Si no hay espacio suficiente, te rogamos que traigas a tu primera cita una lista escrita de todos tus medicamentos.¿Tienes alguna alergia?* Sí No No estoy seguro/Tal vez --seleccionar--*MedicamentosProductos de látex/cauchoOtros (por ejemplo, fiebre del heno, alimentos, etc.)¿Has tenido alguna vez una reacción peculiar o adversa a algún medicamento o inyección?* Sí No No estoy seguro/Tal vez Enumera a continuación las fechas aproximadas* MM barra DD barra AAAA ¿Tienes o has tenido asma?* Sí No No estoy seguro/Tal vez ¿Tienes o has tenido problemas de corazón o de tensión arterial?* Sí No No estoy seguro/Tal vez ¿Tienes o has tenido alguna vez una válvula cardiaca artificial, una infección del corazón (es decir, #endocarditis infecciosa), una enfermedad cardiaca de nacimiento (es decir, cardiopatía congénita) o un trasplante de corazón?* Sí No No estoy seguro/Tal vez ¿Tienes una prótesis o una articulación artificial?* Sí No No estoy seguro/Tal vez ¿Tienes alguna enfermedad que pueda afectar a tu sistema inmunitario (por ejemplo, leucemia, SIDA, infección por VIH, radioterapia, quimioterapia)?* Sí No No estoy seguro/Tal vez Especifica*¿Has tenido alguna vez hepatitis, ictericia o enfermedad hepática?* Sí No No estoy seguro/Tal vez ¿Tienes un problema hemorrágico o un trastorno hemorrágico?* Sí No No estoy seguro/Tal vez Especifica*¿Has estado hospitalizado por alguna enfermedad u operación?* Sí No No estoy seguro/Tal vez Especifica*¿Tienes o has tenido alguna de las siguientes enfermedades? Por favor, compruébalo* Dolor torácico/angina Medicamentos para la osteoporosis Prolapso de la válvula mitral Falta de aliento Fiebre reumática Ataque al corazón Accidente cerebrovascular Cáncer Marcapasos Enfermedad pulmonar Soplo cardíaco Artritis Terapia con esteroides Diabetes Tuberculosis Drogodependencia/Alcoholismo Convulsiones Enfermedad tiroidea Úlceras de estómago Enfermedad renal Ninguna de las anteriores Seleccionar todos¿Tienes o has tenido alguna afección o enfermedad que no aparezca en la lista?* Sí No No estoy seguro/Tal vez En caso afirmativo, especifica:*¿Existe alguna enfermedad o problema médico en tu familia (por ejemplo, diabetes, cáncer, cardiopatías, etc.)?* Sí No No estoy seguro/Tal vez En caso afirmativo, especifica:*¿Fumas o masticas productos del tabaco?* Sí No No estoy seguro/Tal vez ¿Estás nervioso durante el tratamiento dental?* Sí No No estoy seguro/Tal vez Sólo para mujeres: ¿Estás embarazada o en periodo de lactancia?* Sí No No estoy seguro/Tal vez ¿Cuál es la fecha de entrega prevista?* MM barra DD barra AAAA Historia dental¿Tienes alguna preocupación dental específica? Indícalo:*¿Cuándo fue tu última visita al dentista?* MM barra DD barra AAAA ¿Con qué frecuencia vas al dentista?* No aplicable Cada 3 meses Cada 4 meses Cada 6 meses Sólo cuando algo me molesta ¿Hay algo del aspecto de tus dientes que te gustaría cambiar?*¿Te has blanqueado alguna vez los dientes? Sí No No estoy seguro/Tal vez ¿Te sientes incómodo o acomplejado por el aspecto de tus dientes?*¿Te ha decepcionado el aspecto de anteriores trabajos dentales? Acepto recibir correos electrónicos con información relacionada y actualizaciones. EmailEste campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.
