患者登録フォーム 患者登録フォーム 患者登録フォーム 患者情報 *全項目必須挨拶*ミスターミセスさん。博士名前* ラストネーム* 生年月日* MM スラッシュ DD スラッシュ YYYY 子供のための登録？* はい いいえ アカウント責任者* その他の保護者の同意が必要* はい いいえ 母親の名前* ビジネス電話*父親の名前* ビジネス電話*連絡先電子メール* 自宅電話*携帯電話*勤務先電話番号*住所* 住所 (丁目、番地、号) 区市町村 アラバマ州アラスカ州米サモアアリゾナ州アーカンソー州カリフォルニア州コロラド州コネチカット州デラウェア州コロンビア特別区フロリダ州ジョージア州グアムハワイアイダホ州イリノイ州インディアナ州アイオワ州カンザス州ケンタッキー州ルイジアナ州メイン州メリーランド州マサチューセッツ州ミシガン州ミネソタ州ミシシッピー州ミズーリ州モンタナ州ネブラスカ州ネバダ州ニューハンプシャー州ニュージャージー州ニューメキシコ州ニューヨーク州ノースカロライナ州ノースダコタ州北マリアナ諸島連邦オハイオ州オクラホマ州オレゴン州ペンシルベニア州プエルトリコロードアイランド州サウスカロライナ州サウスダコタ州テネシー州テキサス州ユタ州アメリカ領ヴァージン諸島バーモント州バージニア州ワシントン州ウェストバージニア州ウィスコンシン州ワイオミング州アメリカ国軍ヨーロッパ国軍太平洋国軍 州 郵便番号 緊急の場合はご連絡ください：名称* 関係* 自宅電話*携帯電話*勤務先電話番号*コンタクト・オプション私は、以下の方法によるアポイントメント・リマインダーを好む。* 電話 SMS（テキスト） 電子メール あなたを紹介してくれた人に感謝してもいいですか？* ご家族に当院の患者さんはいらっしゃいますか？* はい いいえ 家族全員をご記入ください。*保険情報* はい。 いいえ、保険は適用されません 歯科保険にご加入の方は、以下の項目をご記入ください。被保険者名／加入者名* 生年月日* MM スラッシュ DD スラッシュ YYYY 患者と契約者の関係* セルフ 配偶者 子供 勤務地* 保険会社* ポリシー／グループ番号* 証明書/ID番号* 私は、クレームおよび/または事前決定に含まれる情報を、歯科給付プラン管理者に開示することを承認します。* はい 病歴 以下の情報は、最善の歯科治療を提供するために必要なものです。 すべての情報は厳重に非公開であり、医師と患者の守秘義務によって保護されています。 歯科医師が質問を確認し、わからないことがあれば説明します。 全項目をご記入ください。現在、または過去1年以内に何らかの病気で治療を受けていますか？* はい いいえ わからない／たぶん 最後に健康診断を受けたのはいつですか？* MM スラッシュ DD スラッシュ YYYY この1年間で、健康状態に何か変化はありましたか？* はい いいえ わからない／たぶん 具体的に*処方箋薬、非処方箋薬、ハーブサプリメントを服用していますか？* はい いいえ わからない／たぶん 用法・用量を記載してください。 スペースに余裕がない場合は、初診時にお薬のリストをお持ちください。アレルギーはありますか？* はい いいえ わからない／たぶん --select--*薬ラテックス/ゴム製品その他（花粉症、食べ物など）薬や注射に特異な反応や副作用を起こしたことがありますか？* はい いいえ わからない／たぶん おおよその日程を以下に挙げてください。* MM スラッシュ DD スラッシュ YYYY 喘息がありますか、または喘息にかかったことがありますか？* はい いいえ わからない／たぶん 心臓や血圧に問題がありますか？* はい いいえ わからない／たぶん 人工心臓弁、心臓の感染症（例：#感染性心内膜炎）、生まれつきの心臓病（例：先天性心疾患）、または心臓移植を受けたことがありますか？* はい いいえ わからない／たぶん 人工関節をお持ちですか？* はい いいえ わからない／たぶん 免疫系に影響を及ぼす可能性のある疾患（白血病、AIDS、HIV感染、放射線治療、化学療法など）を持っていますか？* はい いいえ わからない／たぶん ご指定ください*肝炎、黄疸、肝臓病にかかったことがありますか？* はい いいえ わからない／たぶん 出血性疾患はありますか？* はい いいえ わからない／たぶん 指定してください*病気や手術で入院したことがありますか？* はい いいえ わからない／たぶん 指定してください*以下の項目に該当する、または該当したことがありますか？ ご確認ください* すべて選択 胸痛／狭心症 骨粗鬆症治療薬 僧帽弁逸脱 息切れ リウマチ熱 心臓発作 脳卒中 癌 ペースメーカー 肺疾患 心臓病 関節炎 ステロイド療法 糖尿病 結核 薬物／アルコール依存症 発作 甲状腺疾患 胃潰瘍 腎臓病 上記なし 記載されていない病気や症状がありますか？* はい いいえ わからない／たぶん はい」の場合は具体的にご記入ください：*あなたの家系に病気がありますか（糖尿病、癌、心臓病など）？* はい いいえ わからない／たぶん はい」の場合は具体的にご記入ください：*タバコを吸いますか？* はい いいえ わからない／たぶん 歯科治療中に緊張しますか？* はい いいえ わからない／たぶん 女性のみ妊娠中または授乳中ですか？* はい いいえ わからない／たぶん 納品予定日を教えてください。* MM スラッシュ DD スラッシュ YYYY 歯の歴史歯について何かご心配なことはありますか？ リストアップしてください：*最後に歯科を受診したのはいつですか？* MM スラッシュ DD スラッシュ YYYY どのくらいの頻度で歯医者に行きますか？* 該当なし 3ヶ月ごと 4ヶ月ごと 6ヶ月ごと 何か気になることがあるときだけ 歯の見た目について変えたいことはありますか？*歯をホワイトニング（漂白）したことがありますか？ はい いいえ わからない／たぶん 歯の見た目に違和感や自意識を感じますか？* 以前の歯科治療の見た目にがっかりしたことはありませんか？ 関連情報や最新情報のEメールを受け取ることに同意します。 キャプチャ
